Historia clínica
Os síntomas máis importantes que refire o paciente con úlceras venosas son pesadez e prurito nas pernas, que o induce a lesións por rascarse. Se ten dor, adoita ser moderada e redúcese ao elevar as pernas. A dor pode ser máis intensa nos casos en que concorre infección. Débese considerar na historia clínica o antecedente de trombose venosa profunda ou a presenza de veas varicosas como causas desencadeantes, así como outros factores predispoñentes que contribúan á cronicidade do proceso e determinen a súa evolución.
Exploración física
a)Achados en relación con IVC (exploración da extremidade)
•Veas varicosas: veas dilatadas, tortuosas e insuficientes derivadas do sistema venoso superficial. Non son unha constante no diagnóstico da úlcera venosa, pero fanse patentes ao realizar a exploración en bipedestación.
•Dermatite-eccema venoso: caracterizado por eritema, petequias e pigmentación que pode ser confundido cun proceso infeccioso-celulite. En ocasións, preseta aparencia clínica similar á dermatite de contacto. A localización e resposta ao tratamento proporciona unha información moi útil.
•Hiperpigmentación ocre: relacionada co depósito de hemosiderina.
•Lipodermato-esclerose.
•Atrofia branca.
•Edema: deben descartarse diferentes causas de edema unilateral e bilateral.
•Palpación de pulsos: debe realizarse en todos os casos. Deben estar presentes, aínda que a súa existencia non descarta por completo a existencia de enfermidade arterial periférica, polo que é obrigado realizar un estudo Doppler para calcular o Índice de Presión Nocello / Brazo. A mobilidade da extremidade debe ser explorada en relación coa articulación do nocello, dado o papel fundamental que esta desempeña na bomba muscular.
b) Características da lesión
Débese considerar como diagnóstico máis probable o de úlcera de etioloxía venosa no caso daquelas úlceras cuxa morfoloxía sexa redonda e oval (xeralmente co diámetro lonxitudinal maior ca o transversal), bordos escavados e ben delimitados e tecido periulceroso afectado por alteracións cutáneas crónicas (véxanse signos clínicos máis arriba).
Probas complementarias:
Ecodoppler dúplex venoso: permite a exploración hemodinámica da extremidade e confirmar o diagnóstico da sospeita clínica. Permite poder articular as estratexias de tratamento unha vez que se confirman os sectores anatómicos afectados: sistema venoso superficial (SVS), sistema venoso profundo (SVP) ou veas perforantes.
Exploración Doppler: permite o cálculo do Índice de Presión Nocello / Brazo (ITB) ou índice de Yao. A realización do ITB permite confirmar a presenza ou non de enfermidade arterial periférica (EAP). A súa utilidade vese limitada en pacientes que presentan calcificación severa dos vasos, tales como os pacientes diabéticos ou con insuficiencia renal crónica de longa evolución nos que poden ser necesarias outras probas complementarias. Debe realizarse en ambas as pernas na visita inicial.
Cálculo do índice ITB:
- Calcúlase como o cociente entre a presión arterial sistólica no nocello e a presión braquial sistólica.
- A presión no nocello obtense cun manguito de esfingomanómetro colocado por encima do nocello e unha sonda Doppler para rexistro de fluxo no traxecto das arterias pedia e tibial posterior (no dorso do pé, externa ao tendón do músculo extensor propio do primeiro dedo e a nivel retromaleolar, respectivamente) e divídese pola presión braquial sistólica obtida no brazo con ambos os dispositivos.
- Precisa dun adestramento adecuado. Na práctica, un ITB inferior a 0,9 considérase patolóxico.
- A terapia de compresión, piar fundamental no tratamento das úlceras venosas, pode ser aplicada sen problemas en pacientes con ITB superior a 0,8.A terapia de compresión, piar fundamental no tratamento das úlceras venosas, pode ser aplicada sen problemas en pacientes con ITB superior a 0,8.
- Debemos ser coidadosos na interpretación do resultados do ITB naqueles pacientes con calcificación severa dos vasos, tales como os que padecen diabetes e insuficiencia renal crónica, nos que poden ser anormalmente altos porque os vasos non son compresibles.
- Valores por encima de 1,5 deben considerarse como non valorables e, polo tanto, non deben terse en conta nas decisións clínicas que se tomen.
- En resumo, é fundamental constatar a existencia de pulsos tibiais e / ou gradiente de presión no pé > 60 mmHg e / ou un Índice Nocello / Brazo maior de 0,75 para establecer o diagnóstico de úlcera venosa como primeira posibilidade diagnóstica.
Biopsia da lesión: a biopsia da lesión debe considerarse se a aparencia da úlcera é atípica ou se hai deterioración ou interrupción da melloría despois de 12 semanas de tratamento, en úlceras de evolución superior aos seis meses con tecido de granulación hipertrófico ou exofítico, en úlceras recidivantes con antecedentes de neoplasia na mesma localización ou presenza de adenopatías locorrexionais en ausencia de infección1. Non se recomenda a biopsia sistemática.